KELİMELERİMİZ

ANKET

LÜTFEN BİR KAÇ DAKİKANIZI AYIRIP ANKETİME KATILIR MISINIZ?

BİLİNCİ KAPALI HASTALARDA HEMŞİRELİK BAKIMI

Bilinci kapalı ve yatağa bağımlı hastaları;

Yatağa bağımlı olmaları

Pek çok invaziv işleme maruz kalmaları

Anstabil hemodimadik durum

İletişim kurmada sınırlılık gibi nedenlerden dolayı

hemşirelik uygulamaları açısından özeldir.

AMAÇ

Yatağa bağımlı hastanın ihtiyaçlarını belirlemek;

bu doğrultuda yapılacak uygulamalarla, hasta bireyin yaşam

kalitesini yükseltmek ve olabilecek komplikasyonları en aza

indirmek.

Bakım Planlanırken ve Uygulanırken Dikkate

Alınması Gereken Günlük Yaşam Aktiviteleri

1.  Çevre güvenliğinin   
2.  Solunum
3.  Dolaşım
4.  Beslenme
5.  Boşaltım
6.  Uyku
7.  Fiziksel aktivite
8.  İletişim
9.  Bireysel hijyen
10.  Vücut ısısının sürdürülmesi
11.   Ölüm

Yapılması Gereken Bakım ve İşlemler

Göz Bakımı

Özellikle bilinçsiz hastalarda göz
kapakları tam kapanmadığı için gözler açık kalabilir.

Bu durum korneada kuruma, ülserasyon ve sonuçta
körlüğe neden olabilir.

Göz bakımı, her iki gözün serum fizyolojik (SF) ile irrigasyonu ve yumuşak bir bezle gözlerin silinmesinden ibarettir.

Gözler, içten dışa doğru ( burundan şakak yönüne) silinmelidir.

Silme sırasında göze basınç uygulanmaması, göz içi yapılara (lens, vitreus vb.) zarar vermemek açısından önemlidir.

Bilinci kapalı hastalarda, gözlerin 4 saatte bir SF veya yapay gözyaşı ile nemlendirilmesi, uyku saatlerinde kapatılması, unutulmamalıdır.

AĞIZ, KULAK, BURUN TEMİZLİĞİ







Kulaklar: Banyo sırasında kulak kepçeleri silinerek
temizlenir, normalde bunun dışında fazla bir gereksinimi
yoktur. Temizlik amacıyla iç kulağa pamuklu çubuk
itilmemelidir. Kulaktan BOS veya kan geliyorsa,
yalnızca kulak dışına akan sızıntı temizlenir.

Burun: Burun içindeki fazla salgılar, su veya SF ile ıslatılarak, pamuklu çubukla temizlenir. Nazogastrik sonda (NG) takılı hastalarda sondanın yarattığı basınç, nazal mukozada duyarlılık, inflamasyon, kabuklanma veya kanamaya neden olabilir. Bu tür sorunlara engel olmak için :

Her gün buruna bası açısından NG gözlenir.

Tespit için kullanılan flaster ıslanırsa hemen değiştirilmelidir (ıslak flaster deriyi yumuşatarak çabuk hasarlanmasına neden olur).

Ağız: Hastanın bilinci açıksa en iyi ağız bakımı, diş fırçalamadır. Bilinci kapalı hastalarda 2-8 saatte bir ağızdaki sekresyon alınır ve ağız sodyum bikarbonat  ile temizlenir. Aft varsa, özel gargara çözeltileri kullanılabilir. Mantar enfeksiyonu varsa antifungal suspansiyon kullanılabilir.

Genel bir önlem olarak dudakları kuruma ve çatlamaya karşı yumuşatıcı losyonlarla nemlendirmek iyi olur.

PERİNE BAKIMI

Foley kateteri olmayan hastada günde birkez perine bakımı yeterli olabilir. Vajinal akıntı veya gaita çıkarım miktarına göre bu sayı değişebilir perina bakımı sabunlu su ile yapılır. Temizden kirliye veya yukarıdan aşağı kuralına göre temizlik yapılır.

KISMİ VÜCUT TEMİZLİĞİ

Kirli vücut bölgeleri temizden kirliye silinir veya yıkanır. Özellikle koltuk altları, perine, kadınlarda göğüs altları temizlenmelidir.


PASİF EGZERSİZ VE POZİSYON DEĞİŞİKLİĞİ

Yatağa bağımlı hastalarda hareketsizlik sonucu en sık görülen komplikasyonlar, kas atrofisi ve kontraktürlerdir. En sık görülen kontraktürler:

-El, bilek ve parmakların fleksiyon kontraktürü,
-Bacak external rotasyon kontraktürü,

-Dizde fleksiyon kontraktürü.

Hareketsiz hastalara pasif egzersiz sırasında yaptırılacak

hareketler şunlardır:


-El ve ayak bileklerine sağa-sola rotasyon

-Bacaklara fleksiyon-ekstansiyon

-Kollara fleksiyon-ekstansiyon, abduksiyon-adduksiyon

her hareket en az 5 kez yaptırılmalı ve her 8 saatte bir
tekrarlanmalıdır. Kontraktür nedeniyle hareket kısıtlılığı
oluşmuş ise hareket sayısı giderek arttırılır.

Hastaya pozisyon verirken dikkat edilecek noktalar :

- Hastanın yatak tarafındaki kolunun vücudun altında kalmamasına dikkat edilmelidir.

- Hastanın altında EKG kablosu, serum seti, enjektör iğnesinin kabı vb. malzemelerin kalmamasına özen gösterilir.

-Baş ve boyun hiperekstansiyonda olmamalı, yüz gövde ile aynı doğrultuda olmalıdır.

- Hasta hangi pozisyonda yatarsa yatsın, baş yatay düzleme göre 30-40° kadar yüksekte olmalıdır.

MASAJ

 
Masajı vücudun belli bölgelerine yöntemli ve düzenli olarak uygulanan basınç, ovma yoğurma işlemleri olarak tanımlayabiliriz.

 Bu uygulama kan akımını arttırarak doku perfüzyonunun arttırılması ve basınç altındaki alanların rahatlatılması açısından önemlidir.

ASPİRASYON

Trakeotomi: Hava girişini sağlamak için, boyunda 2.-3. trakeal halkalar arasına geçici bir süre için açılan deliğe denir.

Trakeotomi bakımı: Uygun sondayla yapılan aspirasyonun ardından, tek kullanımlık trakeotomi kanülü ve stoma çevresi, SF ile temizlenir ve kurulanır.

Bu işlem günde en az 1 kez yapılmalıdır fakat ihtiyaca göre sayı genellikle artar. Stoma çevresinin temizliği için alkollü antiseptikler kullanılmaz.

Tek kullanımlık kanül, 5 gün kullanımdan sonra yenilenir. Kanül kaldığı sürece, her 2 saatte bir 15 dakika süreyle kaf (cuff) havası indirilerek, trakea duvarlarına olan bası azaltılmalıdır.

BESLENME VE ELİMİNASYON

Genel anlamda beslenme, insanın büyüme, gelişme, sağlıklı ve üretken olabilme amacıyla dışarıdan besin maddelerini alıp kullanmasıdır.

Beslenmenin hizmet ettiği amaçlar şunlardır.

-Vücuda enerji ve ısı sağlamak

-Dokuların yapımı ve yenilenmesini sağlamak

-Tüm metabolik süreçleri düzenlemek

-Bağışıklık sisteminin sağlıklı çalışmasını sağlamak.

Yatağa bağımlı hastada beslenme (nütrisyon) için 2 yöntem
kullanılabilir:

1. 
   
2. Enteral beslenme
3. Total parenteral beslenme (TPN)

ENTERAL BESLENME

Gastro-intestinal sistem (GIS) fonksiyonlarının sürmesi ve barsak florasının korunması için NG veya orogastrik sonda ile, GIS yoluyla uygulanan beslenmedir. Enteral beslenmede dikkat edilmesi gereken noktalar şunlardır: regürjitasyonu önlemek için baş, yatay düzlemden 30- 40° yükseltilir. Hastanın gereksinmesine göre hesaplanmış beslenme çözeltisi miktarı 24 saate bölünür ve saatlik damla infuzyonu biçiminde gönderilir. Her 5 saatte bir, 1 saat veya 24 saatte bir 4 saat beslenmeye ara verilebilir. (bazı kaynaklarda, daha fizyolojik olması nedeniyle bolus tekniğiyle beslenme önerilmektedir. Fakat bazal metabolizma hızı azalmış olan yatağa bağımlı hastalarda, mide dolgunluğu ve regürjitasyon riski nedeniyle damla infüzyon yöntemi yeğlenmektedir.) Dinlenme amaçlı beslenme aralarında sondadan su infüzyonu yapılmalıdır.  

TOTAL PARENTERAL BESLENME

Temel besin maddelerinin vücudun gereksinim duyduğu miktarlarda,intravenöz yoldan verilmesidir.

TPN, intestinal traktusun etkin şekilde kullanılamadığı bazı hastalarda kullanılmalıdır.

PERİFERİK VENÖZ BESLENME

Parenteral tedavi 15 günden kısa ise.

Verilen çözeltinin osmolalitesi 700 mOsm/l’den az olmalıdır.

Verilecek toplam kcal sınırlı ise.

Parenteral nutrisyon için önerilen elektrolitlerin yarısını içermelidir.

PARENTERAL NUTRİSYONDA KULLANILAN FORMÜLLER

DEKSTROZ(%5, %10, %20, %30, %50, %70)

AMİNO ASİTLER(%5, %10)

LİPİTLER(%10, %20, %30)

ELEKTROLİTLER(Na, K, Cl, Ca, Mg, P)

ESER ELEMENTLER(Zn, Cu, Cr, Mn, Se, Fe)

VİTAMİNLER(Yağda eriyen ve suda eriyen vitaminler)

PARENTERAL NUTRİSYONUN İZLENMESİ

METABOLİK PARAMETRELER

-Glukoz

-Sıvı ve elektrolit dengesi

-Karaciğer ve böbrek işlevleri

-Kolesterol ve trigliserid

VÜCUT AĞIRLIĞI

AZOT DENGESİ

VİSSERAL PROTEİN PARAMETRELERİ

SANTRAL VENÖZ YOL

Kısa süreli santral venöz beslenmede: (4 haftadan kısa)

   1.Subklavian ven

   2.İnternal juguler ven

   3.Periferik yoldan yerleştirilen santral venöz kataterler

                 Bazilik veya sefalik venler

                  Femoral ven ( tercih edilmemelidir.)

Uzun süreli veya kalıcı parenteral nutrisyon

    1.Tünelli subklavian katater

    2.İmplante infüzyon portları

PARENTERAL NUTRİSYONUN

KOMPLİKASYONLARI

Metabolik komplikasyonlar;

-Hiper veya hipoglisemi

-Elektrolit dengesizliği

-Prerenal azotemi

-Asit-baz bozukluğu

Gastrointestinal komplikasyonlar;

-Gastrit ve ülserasyon

-Hepatik disfonksiyon

-Gastrointestinal atrofi

Aşırı beslenme :(35 kcal/kg’dan fazlası)

-Hepatik steatoz

-Hiperglisemi

-BUN artışı

-Hipertrigliseridemi

-Respiratuar distres sendromu

-CO2 üretiminde artış

Katater nedenli komplikasyonlar:               İnfeksiyon:

Pnömotoraks                                                                 Çıkış yeri

ŞİLOTORAKS                                                               Tünel

Hemotoraks                                                                  Kolonizasyon

Hava embolisi                                                               Bakteriyemi

Arter yaralanması                                                        Sepsis (CANDIDA!!!)

Sinir yaralanması

Kataterin uygun olmayan yerleşimi

Flebit

Tromboz

Katater oklüzyonu

Rüptür

Emboli

KOMA (Consciousness)

Bilinçlilik halinin tam karşıtıdır. Komadaki bir hasta dış uyaranlar ile uyandırılamaz. Hafif ve orta dereceli komada hasta ağrılı uyaranı lokalize edip eli ile uzaklaştırmak ister veya yüz buruşturma gibi genel bir cevap verir. Derin komada ise her türlü uyarıya refleks düzeyde bir cevap bile alınamaz.

Kademeleri sıralayacak olursak;

- Somnolans (letarji): Hasta uykuya eğilimlidir. Sesli uyaranlarla uyanıp sorulanlara doğru cevaplar verir. Fakat kendi hâline bırakılınca yeniden uyuklamaya başlar.

- Stupor: Sesli uyaranlara cevap alınamaz. İletişim kurabilmek için kuvvetli uyaran uygulamak gerekir. 
Tekrarlanan uyaranlarla hasta gözlerini açar. Bu sırada sözlü emirleri yerine getiremez veya emri yavaş ve yetersiz şekilde uygular.

- Bilinç kaybı çeşitli seviyelerde olabilir. Bunun sık sık değerlendirilip kaydedilmesi gereklidir.

1. seviye (bayılma durumu): Kişi kolay uyarılabilir, uyarılara cevap verebilir. 

2. seviye (letarji, somnolans): Bu seviyede hastada yarı uyku hâli, küntlük, davranışlarda ağırlaşma vardır. Genellikle uyarılara cevap verir.

3. seviye (stupor, yarı uykulu bilinçsizlik): Bu seviyede fiziksel ve mental aktiviteler çok az görülür. Sözlü uyarılara cevap yetersizdir veya çok zor anlaşılır. Hasta canlı ışık, gürültülü ses veya ağrılı uyarana mimiklerle cevap verir.

4. seviye (yarı koma hâli): Normal uyarılara cevap yoktur fakat ağrılı uyarılara cevap alınabilir. Refleksler devam edebilir. 

5. seviye (derin koma): Ekstremiteler gevşek ve hareketsizdir. Kas, tendon ve plantar refleks genellikle yoktur. Ağrılı uyaranlara cevap yoktur. İnkontinans vardır, pupillalar dilate veya konstrükte olabilir, kornea ve farengeal refleksler yoktur veya çok azdır. 


NOT: Bilinci kapalı hastalarda bakım verebilmek için bilinç seviyelerini bilmek gerekir.

BİLİNÇ

Bilinç; kişinin kendisinin ve çevresinde olan olayların farkında olmasıdır. 

Bilinci oluşturan başlıca bileşenler;
Uyanıklık hâli,
Bellek,
Yürütücü işlev,
Dikkat olarak sıralanabilir.

  BİLİNÇ KAYBINA YA DA DEĞİŞİKLİĞİNE NEDEN OLAN FAKTÖRLER:

•  Beyin lezyonları,
•  Beyin travmaları ve kanamaları
•  Elektrolit dengesizlikleri,
•  Hiperozmolarite,
•  Hiperkalsemi,
•  Asidoz, 
•  Hipoglisemi,
•  Üremi,
• Karaciğer Hastalıkları,
•  Alkol ve bazı ilaçların neden olduğu metabolik  değişiklikler,
•  Fonksiyonal veya psikiyatrik hastalıklardır.